助产师

迄今为止提出的概念可与职业道德规范联系起来，具体如下：
第 1.5 条规定：
助产士负责培训和更新其职业形象，独立并合作促进和实施该领域的研究（能力）。
第 2.1 条内容如下：
助产士在提供护理的同时，通过提高对道德、宗教和文化价值观以及社会条件的认识，尊重个人的尊严和自由，从而完全保障病人的健康（自主/关爱）。
第 2.13 条内容如下：
助产士/助产士支持全球健康，尊重基本人权，并致力于开展合作，在世界范围内消除获得护理方面的不平等，促进生殖健康和性别健康（关爱/宣传）。
第 3.1 条内容如下：
助产士保护各年龄段妇女的尊严并促进她们的健康，查明脆弱、不适、匮乏和暴力的情况，提供适当的支持，并确保在其能力范围内将其转介到适当的机构（关爱/宣传）。
第 3.5 条
在征得当事人同意的情况下，助产士/助产士在其有能力的范围内，通过临床和伦理上适当的选择，为产妇和新生儿推广止痛技术（关爱/自主）。
在助产士职业道德守则的一些条款中，可以找到有关宣传概念的内容，但没有使用这个词。特别是在第 3 章（涉及与受助者的关系）和第 5 章（涉及与医疗机构和学院的关系）中，我们可以看到与 “倡导 “概念相一致的概念。

与受助人的关系

3.1 助产士保护所有年龄段妇女的尊严，促进她们的健康，识别脆弱、不适、贫困和暴力的情 况，提供适当的支持，并确保在其能力范围内向有关当局报告。
3.2 助产士通过在妊娠、分娩、生产和产褥期陪伴和照顾妇女、夫妇和胎儿，促进并承诺确保护理的连续性，以保证患者的整体健康。
3.3 助产士积极确保根据需求水平提供科学有效的护理。她致力于保护和监测妇女和夫妇的性生理过程、生育能力和生殖健康。
3.8 助产士通过提供正确、适当和个性化的生活方式信息，致力于促进个人的全面健康和生殖健康。
3.9 在多学科保健方案方面，助产士/助产士将其职权范围内的活动与其他专业人员的活动结合起来，并利用有利于理解个人的有效沟通方法，提供有关预防、护理/治疗、康复和缓解方案的完整和正确的信息。
与医疗机构和学院的关系
5.1 在从事助产士职业的过程中，助产士致力于确保服务的效率和资源的合理使用，并遵守团结和辅助的道德原则。

宣传与个案/护理管理和知情同意之间的关系

鉴于助产士的特点，她通过开展宣传工作，成为被护理者、家庭、医生和其他医疗专业人员之间沟通过程的 “核心”，很明显，这种应用属于 “病例管理 “模式及其克服模式，即 “护理管理”。
事实上，助产士作为沟通过程的实际管理者，干预和协调护理过程的所有步骤，其管理作用也来自于宣传的直接应用。
医护人员成为护理过程的领导者，并实际管理有效的沟通行为。
这一组织模式的引入从专业角度丰富了这一专业人物：通过充当问题解决者，他或她发挥了更高的积极性和职业责任感。
个案管理者中的助产士同时扮演着几种业务角色：
– 临床；
– 管理；
– 财务。
代表演变的下一步，即 “护理管理”，是
对医疗保健系统主体变化的回应，其主要目的是满足个人的生物-心理-社会需求。

因此，护理管理是一项以人为本的计划，而不再是一项以个案为中心的计划，它需要专业人员的干预，以全面的方式考虑个人的情况。
这一演变表明助产士职业的能力日趋成熟，在这一结构和组织的基础上，随着这些变化，这种意识最明显的要素之一是宣传职能，这是护理经理应用的一个独特品质。
通过从个案管理到护理管理的转变，已经从考虑专业素质转变为考虑个人素质，随之而来的是人力资源在公司竞争动态中的集中化。
护理管理最重要的手段之一是赋权，其目的是通过采用不可或缺的自主人权来促进受助者获得权力，而自主权是通过增加个人和群体积极控制自己生活的可能性来实现的。
实现这种赋权的手段之一是病人的知情同意权，这已成为助产士的一项职责。

什么是知情同意？

知情同意有两个关键概念：
– 先告知后同意；
– 主体不能是提议者，而是接受者。
由于没有遵守这些原则，导致许多病人对医护人员提出投诉，他们认为自己受到的伤害不是因为治疗失误造成的后果，而是因为医护人员错误地没有告知他们治疗的风险和后果。
病人对其将要接受的服务所表示的同意，成为行使自决原则的手段，即每个人都有权自由做出自己的选择。
因此，病人的直接参与是必要的，这不仅是为了实现病人对与其相关的临床数据的知情权，也是为了使病人成为其护理计划过程中的积极参与者。
因此，在法律领域，更具体地说，在民法或刑法中，违反告知义务可能是职业责任的一个来源。
有效同意的内在要求是：
1. 沟通的质量；
2. 对信息的理解；
3. 受助人作出决定的自由；
4. 作出决定的能力。
可以提出的信息标准有专业型、一般型和主观型。第一种（专业型）所提供的信息符合医学知识的技术正确性标准，但信息接收者可能会产生误解。

主观标准，即受助人希望或能够理解他/她认为对他/她最有意义的事情，从而使他/她得到的信息个性化。

助产士守则中的知情同意

医生不再是唯一被要求处理有关医疗干预的信息和有意识选择的专业人员；与他一起，所有其他专业人员，而不仅仅是社会医疗专业人员，都被要求将其干预置于双方同意做出决定的情景中，在这种情景中，专业人员和受助者相互合作，针对各种可能的选择做出诊断–治疗–辅助选择。
助产士尤其要向病人提供信息。仔细研究助产士守则中的条款，特别是有关
与被护理者之间关系的条款，我们会对以下词语产生共鸣：治疗联盟、病人有意识和可理解的选择、使用以有效、可理解、多学科和信息完整为特点的沟通方法。
同样，这些主题也涉及妇女的积极参与、诊断和治疗方案
以及有意识和负责任的生育权。
所有这些问题都有助于界定知情同意所固有的一个总体范畴，第 3.5 条和第 3.10 条明确提到了这一范畴：
– 3.5 – 在当事人同意的情况下，助产士在其能力范围内，通过临床和伦理上适当的选择，在产妇和新生儿中推广止痛技术

。
– 3.10 – 在紧急情况之外，助产士在对当事人采取任何专业行动之前，应在与当事人建立真正的治疗联盟的基础上，确保提供足够的信息，以获得当事人的知情同意。事实上，临床信息并不专指医疗信息：事实上，临床信息是许多职业的共同领域，例如助产士/助产士。
因此，病人所需的临床信息至少与医疗诊断、妇产科-新生儿领域的诊断-治疗路径规划以及旨在确保护理（怀孕、分娩、生产、产褥期）连续性的活动处方同等重要。
有关诊断治疗方案的信息应及时提供，并能为患者所理解。
同意必须主要以书面形式表达，尤其要注意的是，如果在实施治疗计划的过程中，有必要对 以前未曾考虑过的内容进行修改，则需要对知情同意进行总结。
在这方面，在医疗干预前的信息阶段，可以使用传单和小册子等工具
。最常用的方法是制作
书面信息表，然后通过随后的面谈来检查患者的理解情况，必要时提供个性化的解释。在这一阶段之后，最好给受助者留出思考和深入研究的时间，并与参考人员分享。只有经过这段时间，受助者的签字同意才具有
的意义。
有些人无法表示同意：
– 处于危急临床状态的个人（如昏迷状态/癌症）；
– 有严重精神障碍的个人；
– 患有阿尔茨海默氏症等疾病的个人。
在这些情况下，病人无法参与知情同意，因为他或她在这方面没有能力。
在医疗保健方面，决策能力是指以下主体：
– 能够理解他/她所处的环境以及对做出治疗和护理选择决定有用的信息；
– 知道某一决定的可预见后果；
– 以连贯、清晰和可理解的方式表达自己的意愿。
众所周知，如果对病人心理能力的评估是医生的责任，那么对病人理解能力的评估就不能由医生来进行，而这是一个与法律完全相关的参数。

资料来源：Mediserve 的 “产期护理模式”，作者：Vittorio Artiola、Simona Novi、Salvatore Paribello、Ferdinando Pellegrino、Giuseppina Piacente、Andrea Vettori。

在介绍宣传概念之前，有必要简要介绍一下助产士的历史和立法演变。2010 年 6 月批准并于 2014 年 7 月修订的助产士职业道德守则第 1 条规定：

“助产士是负责产科、妇科和新生儿护理的持证卫生专业人员；她的活动以职业自由和独立为基础”。

但是，这一职业形象在历史上是如何演变的？它是如何从 “职业 “发展到 “科学职业 “的？助产术的起源可以从妇女在分娩时对帮助的需求中找到。由于分娩是一个人生命中的重要时刻，因此在历史上的某个时期，人们认为分娩会受到仪式和魔法的影响，就像古代生命中的所有重要时刻一样。在埃及文明、古希腊和古罗马，与这个人物相关的术语是 “助产士”。与希腊的助产术相比，罗马的助产术有了长足的进步，希腊的助产术崇尚自然分娩，几个世纪以来，医生对分娩的关注仅仅停留在理论层面。在中世纪早期，尤其是宗教改革和反宗教改革时期，这个人物被视为与一系列可能诱发邪恶咒语和巫术的做法有关。从 16-17 世纪开始，人类逐渐介入了分娩史，这标志着 “产钳 “的出现，1670 年，”产钳 “的发明者 Chamberlen 首次使用了 “产钳”。由于使用频率极高，很快就出现了严重的滥用现象。但法国产科学派的巨大发展始于 18 世纪下半叶。在这一学派中，出现了两种截然不同的发展方向：

• 自然主义的分娩观念认为分娩是一种生理和自然现象；
• 机械的分娩概念。

在意大利佛罗伦萨，产科最初由所谓的 “女外科医生 “教授。后来，教学中的实践和理论部分仍然分开，但到了16世纪，开始使用蜡或象牙解剖模型，以科学的方法直接观察现象。这一转变标志着分娩的学术化，因此需要有地方聚集产妇，让医生通过实验来学习。因此，所谓的 “妇产医院 “应运而生，在 19 世纪，这些医院都设在城市的大医院中。19 世纪末，”科学家 “医生开始出现，他们使助产成为一门科学学科。

20 世纪，尽管大多数妇女都在家中分娩，但住院分娩的趋势仍在缓慢发展。助产士的角色也发生了很大变化，成为医生的辅助人员，尽管责任有限。职业发展的同时，助产士也 “从属于 “医疗模式。通过这一简短的历史讨论，我们可以看到，助产士最初是如何与一种非专业的概念联系在一起的，这种概念被理解为一种 “行业”，而 “学徒 “形式被认为是从事这种行业的充分条件，在这种行业中，掌握操作技能是最基本的。
这种类型的知识并不构成一种科学的知识形式，而是来自于经验，甚至是严格的个人性质的
。多年来，出现了从半专业到专业的转变。但这一转变是随着时间的推移，随着法律和部级法令的颁布而实现的。在这方面，第 740/1994 号部长令第 1（4）条规定：
“助产士为辅助人员的培训做出贡献，并直接为更新其专业形象和研究做出贡献”。

1999 年 2 月 26 日第 42 号法律第 1 条第 1 款用 “知识专业人员 “一词取代了 “辅助保健专业人员”。
第 251/2000 号法律第 1 条规定，护理科学和助产士保健专业领域的保健专业
拥有专业自主权。这些法令颁布后，随着 2000 年学位课程的设立，助产士/助产士不仅有权进入拥有自己的业务自主权的知识专业群组，而且其知识在一门具有科学地位的学科中得到承认，并组织成一个 “系统的理论体系”。
第 206/2007 号法令第 48(2)条涉及以下专业活动的行使问题
助产士，并声称这些人有权从事以下活动：
– 就计划生育问题提供良好的信息和建议；
– 确定并随后监测由具有医疗资格的人员诊断为正常的妊娠；
– 进行必要的检查，以监测正常妊娠的发育情况；
– 开具辅助检查处方，以尽早诊断有风险的妊娠。
助产士一词来自拉丁语 “obnetrix”，意思是站在前面。助产士的英文单词 Midwife，字面意思是 “站在妇女身边的人”，承认了助产士这一健康职业与其他职业相比的独特性。
从这一概念中衍生出助产士模式，即在性周期各阶段–出生、青春期、分娩、产褥期和更年期–的自然事件中照顾个人（妇女、夫妇、胎儿/婴儿、家庭、社区）的科学。助产士守则》第 3.2 条规定：
“助产士在妊娠、分娩、生产和产褥期陪伴和照顾妇女、夫妇和胎儿，确保护理的连续性，以保证病人的整体健康”。

在开展这项活动的过程中，促进健康成为一项基本工作，努力发挥人们所拥有的技能，以加强他们对健康的控制并改善健康。正是在这种变革和坚持自主的背景下，我们相信宣传的概念可以在这一职业中传播开来。
例如，我们认为，助产士作为传递信息和知识的一种手段，其简单的职能也可以通过提供信息来促进产后护理的连续性，对会阴部进行评估和再教育，为母乳喂养提供建议和支持，或通过传播有关婴儿按摩或可能的避孕方法的信息。

责任伦理

第 2.1 条内容如下

助产士在提供护理的同时，尊重人的尊严和自由，促进对道德、宗教和文化价值以及社会条件的认识，以专门保护病人的健康。

第 2.2 条内容如下

助产士的行为以尊重普遍人权、临床伦理原则和职业道德原则为基础。尽管如此，我们认为助产士的伦理决策所依据的伦理概念是：

1. 能力；
2. 合作；
3. 关心；
4. 宣传。

但在实践中，有道德和负责任的行为意味着什么呢？从词源学出发，ethos 来自希腊语，意思是行为；responsible 来自拉丁语 respondeo，意思是回应。因此，负责任的伦理表现为对某人或某事负责的行为，就助产士而言，就是对病人负责，或者正如我们稍后将看到的，更广泛地说，是对社会负责。

宣传–但它是什么？

在法律范畴内，”维权 “一词指的是代表那些无法为自己维权的人捍卫基本人权。但是，”倡导 “一词也被用来描述医疗专业人员与病人之间关系的性质。最终，它可以被定义为 “对重要事业的积极支持”。倡导是助产士伦理决策的四个基本概念之一。文献中对这一概念有许多定义和解释。这一术语出现在世界舞台上的盎格鲁-撒克逊语言中，并包含在许多道德规范中，包括护理规范。对这一概念最常见的解释可追溯到将其视为与患者关系的哲学基础的描述。其他作者指出，倡导意味着：”在所有护理情况下支持病人，在真诚的伙伴关系中保障病人的权利和利益，医护人员将病人视为真正的朋友”。这一定义凸显了双重矛盾，首先，它没有确定朋友可以为病人的最大利益着想；其次，这一定义将家长式的宣传概念推向了极端。另一方面，也有人超越了家长式的宣传概念，将其与助产士在各种护理环境中开展的社会政治活动这一更全面的观点重新结合起来。

文献中出现了四种主要的宣传模式：

1. 维护病人最佳利益的宣传模式。
2. 尊重患者人权的宣传模式。
3. 尊重病人自主权的宣传模式。
4. 为所有患者争取社会公正的宣传模式。
5. 维护病人最佳利益的宣传模式

这是一种倡导模式，其特点是助产士以仁慈的家长作风为病人谋福利。在这种模式中，助产士是医疗决定的忠实执行者，而不是一个自主的专业人员，她有自己的职责范围，而好的病人则是顺从的人。但这种做法留下了两个大问题：

• 谁能说什么才是对病人最正确的决定？
• 病人的自决权是否得到尊重？

这种模式是基于医护人员与病人之间的二元关系，而不是一种整体的、全社区的关系。它的应用必须被新的概念和规范更新所取代。

2. 尊重患者人权的宣传模式

在这种倡导模式中，开业医生被视为 “促进者”、”信息培训师”，从病人的无私利益出发，向病人宣传其基本人权；但这种行为还不是在促进和推动病人自主行使选择权。这种模式仍然是以二元对立的方式进行的。

3. 尊重患者自主权的宣传模式

事实上，第 3.10 条规定，助产士的工作重点是护理对象的自主权：

“助产士/接生员在对当事人采取任何专业行动之前，在与当事人建立真正的治疗联盟的基础上，确保提供足够的信息，以获得当事人的知情同意”。

这种宣传模式被认为是护理工作的基础，也是护理工作有别于其他卫生专业的特点。一些作者认为，倡导工作是以自决原则为基础的，而自决原则代表了最基本的人权。在这种情况下，这种倡导模式的每项行动的 “核心 “都是支持个人通过自我审视的过程，认识到自己的健康价值观和愿望。这种倡导理念对助产士来说是一种特殊的考验，因为助产士要面对的是沉默寡言、其价值观无法触及或无法表达其意愿的病人和婴儿，从而使他们得到尊重。在育婴室应用这种模式的一个例子是，助产士在照顾新生儿尊严的同时，还要保护他们免受好奇的目光，因为有人想看他们，尤其是早产儿。助产士经常被描述为 “婴儿的支持者 “和 “代孕母亲”，但她们经常发现自己在非治疗问题上存在严重分歧。例如，在照顾仍在接受辅助通气的濒死儿童时，助产士可能会主张撤销生命支持。一些作者发现，由于助产士与新生儿的反应关系密切，这些专业人员往往比医生和家长更早做出决定。在考虑助产士时，必须牢记，婴儿是助产士护理的主要对象，他们正在成长为个人，其潜能会随着时间的推移而发挥出来。正是这种潜能常常促使助产士充当 “代言人”，希望孩子能够健康成长，过上有质量的生活。助产士利用她们以往的临床护理经验来确定在哪些情况下她们认为倡导是适当的。例如，保护婴儿免受多次检查，可以让孩子自我调节行为，从而避免生理上的不稳定。由于儿童是家庭单元的一部分，助产士与新生儿家庭之间也可以建立关系。在这种方法中，护理伦理是一种理想，它能增强个人的体验，这些人的价值观可能会随着疾病而改变，他们可能需要帮助来澄清随着时间推移而发生的变化。当助产士参与支持父母度过孩子的疾病、痛苦和死亡，在决定孩子的治疗和未来之间游走时，她们可以充当孩子存在的 “代言人”。但是，在妇科和新生儿科的应用环境中，倡导与家长作风之间存在着微妙的界限，尤其是当病人（如儿童）不能说话时。因此，在这种情况下，采用整体方法来明确家庭的愿望和需求，从而有效地支持新生儿，从而明确家长式管理和倡导之间的细微界限，是非常有用的。

家庭和助产士之间的关系是一种互助关系，助产士和家庭都在努力争取他们认为最符合病人和孩子利益的事情。如果助产士要成为病人的代表，就必须对病人和家属有广泛的了解。从临床角度来看，这些助产士往往知道什么对病人最好，但他们的知识无法延伸到病人的价值观领域。然而，当她们与病人和家属建立了关爱关系后，就能对他们的价值观提供独特的见解。助产士可以从患者家属那里获得信息，这反过来又给了她们为患者家属说话的信心。助产士的倡导工作既包括为儿童的最佳利益行事，也包括在自我倡导过程中为成人提供便利，从而维护自主和最佳利益的不同伦理原则。代表父母和儿童的意见也是此类妇科和新生儿护理的核心作用。

4. 为所有患者争取社会公正的宣传模式

Bu 和 Jezewski（2007 年）指出了宣传的三个主要特征：

• 保障病人的自主权；
• 代表无法独立行动的病人采取行动；
• 捍卫社会正义。

前两个属性侧重于患者个人层面的防御，这是文献中最常讨论的防御类型，也是一线医务工作者最熟悉的防御类型（Bu 和 Jezewski，2007 年；Spenceley、Reutter 和 Allen，2006 年）。

在北美，Bu 和 Jezewski 所描述的第三个特征由来已久：以改善人口健康为目标，捍卫社会正义（Ballou，2000 年）。在上个世纪，助产士大多是一个沉默的政治团体。但近年来，学者们开始将社会正义重新纳入护理话语的主流，鼓励社会正义工作，并推动倡导工作超越床边，走出大多数助产士工作的机构的围墙。为了更好地理解社会正义倡导的概念，Butterfield（2002 年）引用了一则寓言，将传统的实践与植根于社会正义倡导的实践进行对比。

在这则寓言中，“上游 “的人掉进了河里，而“下游 “的人则疯狂地努力试图拯救这些溺水者。其中一名救援者意识到他们的努力是不够的，于是要求他的同伴陪他一起 “逆流而上”，以确定并解决导致人们掉入河中的因素，从而防止更多的溺水事件发生。巴特菲尔德将这一寓言用于护理实践，描述了个人如何暴露于诱发疾病的环境条件中，即 “上游 “寓言中的环境和生活方式，而助产士则遵循较少整体性和较多个人主义的观点，专注于与病人的专属关系，往往集中于 “下游”，试图拯救（治愈、治疗和管理）那些已经患病的人。举个例子也许能说明问题：一位患有糖尿病的孕妇在有限的时间内第三次因症状性高血糖再次入院。入院评估发现，该患者服药不规律，不遵循糖尿病饮食习惯，也不经常运动。如果在护理该患者时不考虑具体情况，她很可能会被贴上不坚持护理的标签。医院的医疗干预可在短期内解决高血糖问题；病人出院后，很可能在几个月后因同样的问题再次入院。然而，如果从社会公正的角度来审视，这名患者的行为就会呈现出不同的层面。

如果考虑到社会经济背景，这种视角的拓宽会导致患者没有足够的经济能力来支付所有的药物费用，从而被迫对药物进行配给。由于收入有限，她无法购买新鲜食物，只能以碳水化合物充饥。此外，为了在自己的经济能力范围内找到住房，这位病人不得不搬到一个她形容为 “犯罪猖獗 “的社区。她说，由于担心人身安全，她不出门参加体育活动。从 “上游 “角度来看，这名患者的行为并非 “不合规”。相反，这些行为是她的社会和经济条件的产物。如果不解决导致该患者高血糖的主要原因，即经济来源不足和不安全的生活条件，其结果很可能是病情继续恶化，这将使患者和医疗机构都付出高昂的代价。巴特菲尔德（Butterfield，2002 年）认为，以个人 “下游 “方式处理健康问题也会助长责怪受害者的心态，因为疾病被归咎于个人（通常是行为）因素，而不是这些行为所处的社会、经济、政治和环境背景。与此相反，根据Spenceley等人（2006 年）的观点，”上游 “实践认识到健康的潜力蕴藏在社会、经济和政治系统中；认识到健康结果与这些系统有着内在联系；并寻求通过推动更广泛的系统性变革来解决健康问题。根据这种被视为社会正义的宣传模式，所追求的目标以社区为中心，超越了保健工作者与接受保健者之间的个人关系的界限。因此，助产士的评估和干预不仅要考虑到患者个人及其直接需求，还要考虑到个人的生活环境，因为这种环境会增加他们获得健康和幸福的机会。这种所谓的 “上游 “实践超越了植根于助产士/患者个人关系的传统护理概念，将护理延伸至社区和人口，旨在通过改善整个社会的健康来提高个人的健康水平（Bekemeier，2008 年）。这种社会正义倡导模式要求将 “是什么 “与 “应该是什么 “统一起来，参与影响社区和社会健康的社会和政治问题（Bu Bu & Jezewski, 2007）。

尽管专业守则将倡导社会正义定义为一种实践期望，但从文献中可以明显看出，在大多数助产士的实践中，这种承诺还处于起步阶段。因此，学院和专业协会有特殊的责任与公民联合起来，通过以证据为基础的目标来倡导社会正义。

资料来源：Mediserve 的 “产期护理模式”，作者：Vittorio Artiola、Simona Novi、Salvatore Paribello、Ferdinando Pellegrino、Giuseppina Piacente、Andrea Vettori。